レセプト業務とは？医療事務に欠かせない必須の業務スキルを徹底解説

日本では保険制度により、加入者が診察を受けるときは最大で医療費の3割を患者が負担し、残りの7割は健康保険組合などを運営する保険者が負担する仕組みとなっていますが、医療機関としての収入は、患者が窓口で支払っている医療費（全体の3割）だけで成り立っているわけではありません。

残り7割の収入をしっかりと確保するためには、保険者に対して別途請求する必要があるのです。この、保険者に残りの7割の医療費を請求する業務がレセプト業務です。医療機関としての収入を支える仕事となるため、重要視されています。

本記事では、医療事務に必要不可欠なスキル”レセプト業務”についてまとめておりますので、医療事務資格取得を目指している方はぜひ参考にしてみてください。

レセプトとは

レセプトは、医療機関が患者に保険医療を施した際に掛かった費用の内訳を記入した明細書”診療報酬明細書”のことです。医療機関が収入となる診療報酬を得るためには、このレセプトに診療報酬請求書を添付して、翌月の10日までに提出する必要があります。

このレセプトには、

患者の個人情報
加入している公的医療保険の種類
病名
診療報酬点数

などの情報が記入されます。

ちなみに診療報酬点数というのは、診療報酬を計算する際のもとになる点数のことです。医療機関や医師・看護師などが患者に対して行う診療行為やサービスには、それぞれ厚生労働大臣が定める点数（1点当たり10円）が割り振られていますが、この点数が”診療報酬点数”です。

レセプトは、診療報酬が支払われるために必要不可欠な書類であるため、レセプト業務は医療機関にとって最も重要な事務作業とされています。

レセプト業務に携わるためには専門的な知識やスキルが必要になるため、医療事務に関する勉強をし、資格を取得することが望ましいといえます。

レセプト業務の役割と重要性

レセプトの作成は、レセコン（レセプトコンピューター）によって自動化されています。

このため、主なレセプト業務の役割は、

各患者に提供された医療やサービスに関する診療情報の入力
レセコンが作成した電子レセプトの内容に誤りがないかのチェック

これらの業務となります。

カルテや診療情報の入力は人の手によって行われるため、医師によるカルテの書き間違いや、医療事務従事者による診療情報の誤入力といったヒューマンエラーは常に発生してしまいます。

医療報酬支払い審査機関の審査は厳格で、提出されたレセプトにエラーがあると、そのぶんの診療報酬は支払われませんので、入力とチェックは常に人の手で念入りに行われています。

だから、電子レセプトの内容チェックは、レセプト業務のなかで最も重要な業務って言われているんです！

レセプト業務で使用するレセコンとは

レセプト業務で使用するレセコンとは、レセプトコンピューターのことです。

そして、レセプト業務とは、このレセプトコンピューターが作成した電子レセプトの整合性を点検して、医療報酬支払い審査機関に医療報酬を請求する一連の作業のことです。

レセコンのなかには、頻繁に使用する医療薬と処置法をセットで入力しておくことで、入力作業が軽減されたり、電子カルテと連携させることで、カルテ内容が自動的にインプットされ入力作業が大幅に削減できたりする機種もあります。

レセプト業務は紙から電子化へ

2006年4月10日付けの厚生労働省通知により、2011年度から、一部の例外を除きすべての医療機関はオンラインによるレセプトの請求が義務づけられることになっています。この一部の例外とは、レセプトを手書きで作成していること、常勤の保険医・歯科保険医が2011年4月1日時点で65歳以上の場合は、審査支払機関に免除届を提出することで、書面による請求を行うことができます。

このことから、以前は医療費の請求を紙レセプトで行っていましたが、保険医療機関・保険薬局、審査支払機関、保険者の医療保険関係者すべての事務の効率化の観点から「レセプト電算処理システム」が構築され、現在では、ほとんど電子レセプトによる請求となっています。

時代の流れとともに、なんでも電子化される時代になってきてるのでデジタルに強くならなければならないんですよね

レセプト業務は未経験者には難しい

未経験だとレセプト業務は難しいのではないかと不安ですよね・・・

レセプト業務は、請求内容に誤りや不備があると医療機関の収入に大きく影響しますので、正確さだけでなく速さも求められる作業となりますので経験値が大きく左右されます！

現場でベテラン社員・先輩社員から、レセプト業務のやり方を常に聞いて学ぶ姿勢が大切になってきます。しっかり学ぶためにもまずは基礎・土台を身につけておくべきなので、医療事務資格試験の勉強は必ず必要となってくるんです。

レセプト業務は資格を持っていないと出来ないの？

レセプト業務は、医療報酬という医療機関の経営に影響する大切な業務ですが、資格がないとできないということではありませんが、未経験者には難しい業務であることから、まずは資格を取得して、知識・土台を作り始める必要があります。

知識・土台がしっかりした後に医療機関に就職して業務経験を積むことで、冷静にレセプト業務をこなせるようになります。逆に知識・土台がない状態で医療機関に就職しても、正直厳しいでしょう。

レセプト業務に役立つ4つの資格を紹介しますね！

レセプト業務に役立つ資格⑴『医療事務資格』

一般財団法人日本能力開発推進協会が認定する医療事務の資格です。

この資格を取得することで、医療保険制度等、診療報酬等、薬価基準、材料価格基準の基礎知識、医療用語及び医学、薬学の基礎知識、医療関係法規の基礎知識、診療報酬請求事務（レセプト作成）の知識を備えていることを証明することができます。

レセプト業務に役立つ資格⑵『医療事務管理士』

株式会社技能認定振興協会が実施する医療事務管理士資格です。

医療事務管理士の資格によって、レセプト業務に関する知識や技能だけでなく、会計業務やカルテの管理に関する知識や技能が身につきます。資格取得に必要な知識や技能は、法規・保険請求事務・医学一般です。具体的には、法規が公費負担医療制度や医療保険制度に関する知識、保険請求事務が診療報酬点数の算定や診療報酬明細書の作成に関する知識と技能、医学一般が傷病や身体の仕組みに関する一般的な知識になります。

レセプト業務に役立つ資格⑶『診療報酬請求事務能力認定試験』

公益財団法人日本医療保険事務協会が認定する資格です。

試験に合格すると、レセプト業務やカルテの作成といった医療事務の知識や技能を身につけることができます。合格するために必要なのは、医療保険制度や公費負担医療制度をはじめとする計12分野の知識です。多分野にわたる知識の取得が求められるため、診療報酬請求事務能力認定試験は、難易度の高い資格として知られています。